Manifestazione ----- Appenninica 2019 Young Appenninica

Tipologia Pilota Passeggero

Nome e Cognome Pilota

Cognome*

Nome*

Codice Fiscale

Data di nascita

Luogo di nascita

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Comune di Residenza

Provincia di Residenza

Via

Civico

CAP

Nazione

Telefono

Sesso M F

Numero patente

Possiedo Tessera Centopassi NO SI

Numero Tessera Centopassi

Ho inviato precedentemente il mio certificato medico (ancora valido) --- SI NO

Certificato medico

Professione

Eventuali disordini alimentari

Marca Moto*

Modello Moto*

Cilindrata

Anno di prima immatricolazione

Targa

Taglia Maglia XS S M L XL XXL XXXL

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Iscrizione in Squadra NO SI, sono io il CAPOSQUADRA SI, ma non sono io il CAPOSQUADRA

Nome Capo Squadra

Nome Squadra

Opzione Camera ... ho un compagno di stanza che NON partecipa alla manifestazione Non ho un compagno di stanza Voglio la stanza singola

note

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